髌骨脱位总结

2011.7 奚幸生

摘要：通过对109只不同品种犬进行髌骨脱位手术的治疗，其中品种以贵妇为主，对该类病例进行总结。髌骨脱位主要病因为先天遗传造成，对该疾病可以分4个级别。1级、2级较轻微，可以通过药物进行保守治疗，3级、4级则需要进行手术治疗。越早治疗越会有好的预后。所有脱位犬的滑车都会变浅，手术方式有10余种，不同的手术方式达到不同的效果，有时需进行几种手术方式的结合。其中均需进行滑车再造术。

1引言

2.1   109例髌骨脱位统计表

2.2概念

2.3髌骨脱位发病率

2.4解剖

2.5髌骨脱位发生原因

2.6分类、诊断及症状

2.6.1分类

2.6.2髌骨脱位的诊断

2.6.3症状

2.7治疗：内科及各种手术

2.7.1内科治疗及物理恢复

2.7.2 手术治疗方案

2.8术后护理

2.9预后及并发症

2.10预防

2.11病例总结

 

1引言：

随着人们生活水平的日益提高，我们更注重精神上的需要，对于宠物的养殖上更追求小型、纯种等，对于某些特定品种的追求加大了某些遗传病的发病率。其中尤其是髌骨脱位，在所有遗传病发病率种占7%，这是一个很高的数字。临床接诊中很多小型犬发病，轻微的可能并未表现临床症状，中度的会导致行动异常，严重的可能会无法行走。对于宠物，就像我们家庭中的一员，我们不止要使其处于一个活着的状态，更要使其能够活得有品质，享受人犬互动的快乐。

对于髌骨脱位的治疗，临床上进行确诊检查后，确定脱位级别、对肢体影响等，以此来确定不同的治疗方案、手术方案，以最佳的方式对脱位犬进行治疗，加大治愈率，降低复发率及并发症！

首先感谢韩国曹氏外科动物医院院长Kyuman Cho（曹奎晚）院长。该医院每年髌骨脱位手术500~600例。本人在韩国其医院近3个月的时间学习，近百例的髌骨脱位手术！平均每天2例，最多一天4例。共同完成93例各种类型的髌骨脱位手术！回国后共进行16例髌骨脱位手术，共计109例手术病例，对该类病例进行总结。

2.1   109例髌骨脱位统计表

 

表1

2.2概念：髌骨或膝盖骨，是大腿股四头肌伸肌下方的一块小骨头，与股骨的滑车构成关节。通常处于股骨滑车沟中，当其超出正常滑车沟，临床上被称为脱位，可发生在内侧或外侧，根据脱位的严重程度可分为四个级别，最轻者表现为髌骨偶尔滑车且能复位，最重的则为完全性永久脱位。可造成动物后肢的疼痛、软骨损伤、跛行、甚至瘫痪。

2.3髌骨脱位发病率： 髌骨脱位是狗最常见的骨科先天性畸形之一，少见于猫。发病率占7％，在所有遗传病中比例最高。内侧髌骨脱位是小型犬跛行的常见原因，但也发生于大型犬，主要发生特别是玩具贵宾犬。约克夏、吉娃娃、博美、波士顿梗等犬种都是易发品种，目前因为人们的养殖爱好，如比较多的红色泰迪爱好者，发病率仍在逐年上升。髌骨脱位的影响在50％或更多比率发生于双侧后肢，引起身体不适及功能的损失。

•    贵妇犬发生的几率在所有犬中排名第一

•    通常82~85%为先天性原因

•    双侧脱位占50%

•    内侧脱位多数为小型犬，少数为中大型犬

•    母犬发生脱位的几率是公犬的1.5倍

•    遗传性从出生8周就可以发生

2.4解剖：在一个正常的犬股骨远端前方，我们会发现在两个骨脊形成相当深的沟，即滑车沟。髌骨位于滑车沟中，膝关节的弯曲使股四头肌运动，通过髌韧带带动髌骨在滑车沟内向上向下滑行，滑车沟起到了限制髌骨运动的作用，也就控制了股四头肌的活动，与此同时髌骨使整个关节自由活动，起到保护膝关节的作用。当发生髌骨脱位后不再单纯是一个孤立的膝关节疾病，而是影响整个后肢关节整体的疾病。股四头肌的扭转、髌骨的扭转、胫骨的扭转使整个后肢受到很大的影响。

 

           

图1                                         图2

2.5髌骨脱位发生原因：少数情况下创伤可以造成滑车陇不突出，从而形成一个浅的滑车槽。髌骨会跳出滑车沟，特别是向内侧身时。此时髌骨从滑车沟中脱位，通常不能恢复到正常位置，这将导致患腿保持离开地面的弯曲状态。直到股四头肌松弛后长度增加后方能恢复正常，这也解释了为什么患肢会处于弯曲离地的状态保持几分钟。

   外伤导致的脱位所占比例较小，大多数人认为遗传因素占主要原因。其中泰迪犬发病率在所有品种中发病率最高。某一品种的高发病率这一现象也证明了先天性遗传这一治病因素。脱位犬的发病率中母犬是公犬的1.5倍，因母犬的骨盆宽于公犬，使其髋关节角度增大，增大了整个后肢关节的活动范围，另母犬分泌的雌性激素也被证实可以使滑车沟变浅，这两个方面的因素使得母犬发病率高于公犬。

无论是外伤性髌骨脱位，还是先天性髌骨脱位当髌骨来回脱出滑车时，都会给动物带来痛苦，这与软骨软化以及膝关节前侧疼痛有关。有些时候经过一段时间的适应，我们会发现动物继续活动，似乎并没有表现出痛苦，但这并不意味着好转。

• 形态异常的髋关节，如髋关节发育不良
• 畸形的股骨角度扭转
• 胫骨畸形
• 股四头肌肌肉萎缩
• 髌韧带可能太长

• 髌骨脱位可造成肢体畸形

• 通常是股四头肌变化发展有关

• 创伤性的髌骨脱位是非常少见的

• 某些犬种的经常发生支持了这是一个与遗传有关的理论

• 髌骨反复性的脱位会破坏软骨表面，并且会使腂体变得平滑，促使往后的脱位级别加重。

2.6分类、诊断及症状：

2.6.1分类

表3

2.6.2髌骨脱位的诊断:

先天性髌骨脱位，不再被视为孤立的膝关节疾病，而是一整体的、复杂的骨骼异常影响了肢体。诊断中可通过触诊，及X光诊断进行分级。X光诊断中要注意整体，同时检查髋关节。拍摄中有一定的方法来提高检出率，临床中有时会出现已经触诊为髌骨脱位，但X光照射后不显现的情况，下面来介绍一下拍摄X光的几种姿势及注意事项，来提高检出率。

 拍摄姿势1：身体摆正，肢体拉直，与椎体平行。两后肢轻拉时向略向内翻，脱位即可显现。

图3

拍摄姿势2：膝盖的切面X光，同时可以看到滑车。采取跪姿，将头及胸部避开射线。

图4

拍摄姿势3：两侧膝关节侧位照，同时可以检查到前后韧带情况。

图5

2.6.3症状：

髌骨脱位相关的临床症状差异很大，这与疾病的严重程度有关。有时没有任何临床症状，只是在兽医进行临床检查时才发现髌骨脱位，当然有很多情况主人并没有注意到动物的表现，或出现临床表现的时间及频率较少并很快过去而被忽略！

•    情况轻微的病患会于中老年后才出现跛脚,或者在十字韧带破裂后才会出现，检查髌骨同时注意检查十字韧带状况。

•    单侧性的髌骨脱位会出現间歇性的跛脚

•    当患肢持续受力，脱位程度会进一步发展，从而使跛足更加频繁，尤其发生在幼犬的内侧髌骨脱位，严重情况下会出现“O型腿”。

•    就算是两脚都发生的时候，跛脚可能只在较严重的一只看到。因此检查时两边膝关节都要检查。

•    突发性的脱位可能会导致突然的跛脚及不可负重

•    脫位有可能会突然自动复位其跛脚情形也会随着消失

•    当病犬出现髌骨内侧性脱位时也要检查其髋关节，髌骨脱位可导致髋关节发育不良、脱位，髋关节发育不良亦会导致髌骨脱位。

• 跛行
• 兔子跳
• 疼痛
• 骨关节炎
• 骨骼变形移位
• 髋关节磨损
• 十字韧带断裂
• 行动障碍甚至无法行走

内侧脱位犬肢体变形表现                   外侧脱位犬肢体变形表现

          

             图6                                  图7

2.7治疗：内科及各种手术

正如所料，髌骨脱位一般需要进行外科手术治疗，药物治疗很少能纠正脱位的情况，当然这需要根据脱位的级别及临床表现症状来决定选择内科还是外科治疗。一般认为髌骨脱位不引起任何临床症状时，应监测，通常不进行手术。脱位在2级及以上需要

   •    对于患有髌骨脱位，但没有症状的小型犬手术可能没有必要。

•    对于出现临床症状的小型犬及中大型犬持续跛行则须手术治疗。

•    对于一些病情还没恶化的病例，应尽快以手术矫正，股四头肌的排列重整可制止继续变形。

•    采用什么方式进行治疗，预后情况等取决于疾病的严重程度。（通常是指膝盖脱位的级别），并有其他问题如骨关节炎。中度或严重的情况下，往往需要手术，以确保在膝盖骨在滑车沟中停留，并防止痛苦的骨关节炎。一期手术后限制其运动，其结果通常是非常好的。

2.7.1内科治疗及物理恢复：

  当髌骨脱位处于2级以下没有临床症状时，我们可以采取内科治疗及物理恢复的方法，即补充关节软骨素及葡萄醣胺、进行水疗等，通过以上治疗，动物能够良好的行走，不进行外科手术的几率占60%以上。若经过内科控制仍然出现明显的症状，届时我们将考虑进行手术干预

软骨素主要存在于关节韧带、骨骼、角膜、心脏瓣膜、血管壁和皮肤中，尤其在关节的软骨中，软骨素吸收养份和水份，使软骨细胞保有滑润。软骨素已被广为应用在关节炎治疗上，延缓骨关节退化、摩擦发炎、疼痛、肿胀变形，改善关节的活动功能。 

葡萄醣胺是身体内自然存在的一种物质，为构成蛋白多醣的主要成分，而蛋白多醣又是软骨组织的主要成分。葡萄醣胺的主要功能是刺激受伤软骨重建。它虽然略有消炎效力，但基本上是以重建僵硬和腐蚀的关节组织来减轻疼痛和肿胀，并使关节柔软。 

将软骨素与同样是关节结缔缓冲组织主成份的葡萄糖胺合并服用，更可大幅提高只单独使用葡萄糖胺或软骨素在临床症状上的效果。 抗关节退化和关节炎的病根，它可使许多患者消肿止痛。服用者的反应也不尽相同，有些狗在一、二星期内即有改善，有时却可能要几个月后才会见效，不过通常在八周之内关节症状应可好转。无论如何，对抗关节疾病的病根必须持之以恒。最稳当的作法是，先在几天或几星期内控制住症状，进而重建关节软骨。 

物理治疗：

1游泳:使关节在不需覆重之下因四肢的运动增强肌肉的强度 

2按摩浴池:以水柱的冲力.促进肌肉的复健 

3水中跑步机:在水箱内,使狗狗可跟随走路带的移动而步行,同时因水中的浮力,使得关节不需负重,而增强肌肉强度.

2.7.2 手术治疗方案：
    1：软组织重建

    2：阔筋膜重叠

    3：滑车再造

    4：髌骨软骨的切除

    5：胫骨结节移位

    6：内侧关节囊释放

    7：股四头肌的松弛

    8：髌骨和胫骨韧带缝合

    9：双边支持韧带术

   10：股骨远端截骨术

软组织重建：进行关节囊缩紧，用内侧髌骨脱位来说，外侧组织有足够的松弛，才可导致髌骨弹出滑车沟，因此，我们将对侧进行松弛部位的切除，同时也可进行脱位侧的放松，来减少对髌骨的拉力。

滑车再造：在进行滑车上我们可以采取多种技术方式。但其原则皆是将滑车沟挖深、加宽，挖的深度、宽度依脱位程度及髌骨大小而定。从而使其能在滑车内而不容易脱位。

 

胫骨结节移位：股四头肌的拉力而使髌骨向内侧或外侧脱位，此时将胫骨粗隆向对侧移位可消除股四头肌的拉力，使膝盖骨不再脱位。涉及到髌韧带及胫骨结节重新调整，使其与股四头肌、髌骨调整在一条直线。根据使用克氏针或骨螺钉加8字张力钢丝进行固定在对侧位置，固定物一定要牢固！事实上，最常见的手术失败是因为没有进行此项手术。

       

图8                                    图9

2.8术后护理：

术后一周要进行抗生素的注射，口服关节止痛药物。每天对伤口局部进行消毒处理，避免尿液浸湿。7~10天拆线。在手术后2周时间限制运动，之后小范围活动，经过1个月的时间基本恢复正常，但仍要避免跳跃沙发等活动，出门要拴好犬链，以防与其他狗狗追逐玩耍。定期进行X光的复查监测骨的愈合，1个月、2个月、4个月、6个月、1年。

 

2.9预后及并发症：经过手术90%的动物会有良好的预后，行动如初，无跛脚、疼痛、无复发等。对于体型较大的或同时有其他异常的预后略差，如髋关节发育不良、胫骨严重扭转、已形成关节炎等异常。

1、感染：手术做好无菌操作，尽量减少手术时间及术后良好的护理，感染很少出现。

2、骨关节炎：严重关节炎可以导致疼痛、行动障碍甚至瘫痪。髌骨脱位可以通过手术治疗，但已形成的骨关节炎通过手术去除，X光来监测骨关节炎的发展及髌骨状态。通过散步及游泳、避免跳跃运动及补充软骨素及葡萄糖胺来促进软骨的功能，起到减少骨关节炎的发展。

3、复发：尤其对于Q角度增大的病例，复发几率较大，以及在滑车沟处理中软骨损伤过大、未进行胫骨结节移位的病例。固定胫骨结节的固定物不够牢固等。

 

2.10预防： 因为髌骨脱位大多数为先天性遗传因素导致，因此已经诊断为脱位的犬不适合繁殖，应考虑进行绝育或去势。